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女糖尿病肾病患者治疗全程报导

时间:2010-07-02 14:21来源: 作者: 点击:次

　　刘××，女，53岁，初诊时间2006年9月23日，门诊病案号11232，住院病案号01476。

　　主诉：糖尿病病史10余年，视物模糊、眼睑、双下肢水肿1年。

　　病史：患者于1995年因口干在当地医院检查确诊“糖尿病”，不规律口服降糖药物治疗，未监测血糖。于2005年9月开始出现视物模糊、眼睑、双下肢水肿，进行性加重，伴血压增高，最高达210/150mmHg，曾在河北省多家医院诊治，查尿蛋白3+～4+，血BUN 11.2mmol/L，SCr 203μmol/L，眼底检查提示视网膜病变，考虑“2型糖尿病，糖尿病肾病”，给予降糖、降压、降脂、改善微循环、利尿等药物治疗，效果不明显。为求进一步诊治，而来我院，门诊以“糖尿病肾病”收入院。既往糖尿病病史10余年。否认肝炎、结核等常见传染病史，否认药物、食物及其他过敏史。否认肾毒性药物应用史。患者母亲、哥哥为糖尿病患者。

　　入院查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压175/120mmHg。神志清楚，双眼睑水肿。舌质暗红，舌苔少，脉细涩。皮肤、黏膜无出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，肝脾双肾未扪及，Murphy征(-)，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音(+)。肠鸣音正常存在。脊柱、四肢关节无畸形。双下肢指凹性水肿。生理反射正常存在，病理放射均(-)。

　　辅助检查：

　　血常规：WBC 5.9×109/L，N 60%，L 14%，Hb 131g/L，PLT 213×109/L;

　　尿常规：PRO 3+，BLD -;

　　血生化：BUN 13.89mmol/L，Scr 224.2μmol/L，UA 413μmol/L，ALT 28U/L，AST 70U/L，γ-GT 35U/L，TBI 10.25μmol/L，DBI 3.12μmol/L，TP 72.1g/L，ALB 44.8g/L，K+ 4.03mmol/L，Na+ 140.12mmol/L，Cl- 100.78mmol/L，Ca2+ 2.15mmol/L，CO2CP 22mmol/L，CK 138U/L，LDH 184U/L，α-HBD 128U/L，CK-MB 11U/L，GLU 4.34mmol/L，CHO 6.12mmol/L，TG 2.05mmol/L，HDL 1.12mmol/L，LDL 3.28mmol/L，ApoA1 1.2g/L，ApoB 0.8g/L，C3 1.22g/L，C4 0.20g/L;

　　内生肌酐清除率：43ml/min;

　　甲状腺功能：T3 1.39ng/ml，T4 65.59ng/ml，FT3 4.15pmol/L，FT4 11.21pmol/L，TSH 3.53μIg/ml;

　　肿瘤四项：AFP 7.88ng/ml，CEA 0.56μg/L，Ferritin 124ng/ml，CA-199 6.8U/ml;

　　淋巴细胞亚群：CD3+ 1722个/μl，CD4+ 892个/μl，CD8+ 702个/μl，CD20+ 197个/μl，调节性T细胞 32个/μl;

　　其他实验室检查：尿蛋白定量 5.96g/24h;ESR 4mm/h;ANA(-)，抗ds-DNA抗体(-)，ANCA(-);乙肝五项均(-);丙肝抗体(-);

　　胸片：心肺未见异常，双侧少量胸腔积液;

　　B超：腹腔积液;

　　心电图：大致正常心电图。

　　病例特点：

　　1 中老年女性，慢性病程;

　　2 长期糖尿病病史，大量蛋白尿，伴视网膜病变，血压增高;

　　3 糖尿病家族史;

　　4 甲状腺功能、病毒学指标、自身抗体均正常，可除外其他常见的继发性肾病的可能。

　　入院诊断：

　　西医诊断：糖尿病肾病。

　　中医诊断：水肿(气阴两虚，瘀血阻络)。

　　治疗经过：

　　患者入院后，给予重组人胰岛素三餐前皮下注射控制血糖，贝那普利控制血压，辛伐他汀降脂，双密达莫抗凝、改善微循环，呋塞米利尿，中药给予虫草活血胶囊、虫草排毒胶囊口服，阿魏酸钠静滴，中药汤剂根据辨证，治以益气养阴、活血通络、利水消肿，药物如下：天花粉、黄芪、黄精、丹参、怀山药、杜仲、山萸肉、泽泻、车前草、茯苓、丹皮、红花、六月雪、大黄、芡实、五味子、怀牛膝、石决明等，水煎，每日一剂，分2次温服。患者血BUN、SCr升高，肾功能异常，给予排毒中药保留灌肠。

　　1周后，尿量增加，水肿减轻，测血压150/100mmHg，空腹血糖 6.0mmol/L，血SCr 196.4μmol/L，电解质正常，尿蛋白定量 5.06g/24h，中药汤剂上方加益母草、代赭石、生龙牡，其他药物不变。

　　半个月后，水肿明显减轻，体重较入院时减轻约15kg，测血压140/95mmHg。空腹血糖 5.8mmol/L，血SCr 189.3μmol/L，尿蛋白定量 4.67g/24h。中药汤剂调整，加大益母草、怀牛膝、代赭石、石决明、生龙牡用量。

　　20天后，水肿消退，血压135/85mmHg，空腹血糖 5.7mmol/L，血肌酐 175.4μmol/L，尿蛋白定量3.16g/24h。查舌质红，舌苔薄白腻，脉滑，辨证为湿毒内蕴，口服中药治以化湿解毒，前方去天花粉、黄精、芡实、五味子，加土茯苓，并继续排毒中药汤剂灌肠。

　　1个月后，血压125/80mmHg，空腹血糖 6.2mmol/L，血肌酐155μmol/L，尿蛋白定量 2.91g/24h。患者水肿消退，血压、血糖平稳，带药出院。

　　出院3个月后来院复诊，全身无水肿，血压115-120/75-80mmHg，尿常规：PRO 2+，BLD -;尿蛋白定量 2.80g/24小时;血肌酐149μmol/L，空腹血糖6.1mmol/L。中药随症加减，嘱患者继续用药，3个月后复诊。

　　出院6个月后，血压115-120/75-80mmHg，尿常规：PRO 2+，BLD -;尿蛋白定量 2.74g/24小时;血肌酐166μmol/L，肝功能、电解质正常;继续应用虫草排毒胶囊、虫草活血胶囊、降压、降糖等药物。

　　2008年10月7日复诊，尿常规：PRO 2+，BLD -;尿蛋白定量 2.54g/24小时，血肌酐154ml/min，病情稳定，继续服药。目前仍在进一步随访中。

　　评析：

　　1. 糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一。其病理改变主要特征为肾小球基底膜增厚，由于肾小球基底膜逐渐增厚造成大量的白蛋白从肾小球基底膜孔漏出，最终出现肾功能衰竭而死亡。故治疗糖尿病肾病首先应使用胰岛素控制血糖，同时改善肾小球滤过功能，降低血液的粘滞性，消除和预防毛细血管内微血栓形成。贝那普利属血管紧张素转换酶抑制剂，现代医学研究其可有效控制血压、延缓肾功能进展、降低尿蛋白。双密达莫抑制肾小球内血液凝聚，阿魏酸钠有抗内皮素功能，小样本短期临床研究发现可有效保护肾功能。

　　2 .中医无糖尿病肾病病名，其相关论述主要见于“消渴”、“水肿”、“尿浊”等。故有学者认为本病可命名为“消渴病肾病”。消渴病水肿的病因，历代医家多从肾虚论治，消渴日久，伤阴耗气，“五脏之伤，穷必及肾”，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，而成水肿。古人也有认为该病“饮水过度，内渍脾土，土不制水”，以及“高消中消，制之太急，速过病所，久而成中满之病”等。因本病从消渴气阴两虚基础上发展而来，气阴两虚贯穿本病始终。久病必瘀，糖尿病肾病患者血液常处于高凝、高粘状态，因此，有学者认为瘀血阻络是糖尿病肾病的一个特点。

　　3. 本患者由于消渴治不得法，阴津持续耗伤，加之肾元禀赋不足，终致真元不继。肾水不足，肝失所养，肝肾阴虚，阴虚阳亢，则见头晕目眩;阴虚耗气，气阴两伤，肾气不固，精微外泄，故而尿浊浮肿。以益气养阴、活血通络、利水消肿为大法，随症加减，联合西药降糖、降压、降脂等药物治疗，水肿消退，血压下降，尿蛋白减少，血肌酐缓慢下降，但本病终属难症，维持病情稳定，已属大效。

　　4. 患者教育对治疗必不可少，使患者明白本病的病程，避免使疾病恶化的因素，提高患者治疗依从性，长期、按医嘱用药，也是本病治疗的关键。

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