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水肿情况
眼睑
周身
下肢
胸水
腹水
患病时间:
24小时排尿量:
毫升
夜尿:
次
饮食状况:
好
一般
差
大便次数:
次/天
胸闷憋气
腰 痛
头晕耳鸣
恶心呕吐
乏 力
怕冷、怕热
生化检验:
日期
日期
项目
结果
参者值
项目
结果
参者值
转氨酶GPT
u/L
u/L
甘油三脂TG
mmol/L
mmol/L
总蛋白TP
g/L
g/L
血肌酐Cr
umol/L
umol/L
白蛋白A
g/L
g/L
mg%
mg%
球蛋白G
g/L
g/L
血尿酸UA
umol/L
umol/L
日期
其它
项目
结果
参者值
A/G
钾K
胆固醇CHO
mmol/L
mmol/L
钠Na
氯Cl
尿素氮BUN
mmol/L
mmol/L
磷P
钙Ca
mg%
mg%
二氧化碳结合力
mmol/L
血糖GLU
mmol/L
mmol/L
口干口苦
胃脘胀满
皮肤瘙痒
血常规:
血色素HGB
g/L;红细胞RBC
×109;白细胞WBC
×1012
尿常规:
蛋白尿PRO
镜检:
RBC
/H
尿糖GLU
WBC
/H
潜血BLO
颗粒管型
/H
其他:
其他症状
是否透析 :
是
否
透析后尿量 :
曾患何病
治疗情况
药物过敏史:
就诊方式 :
门诊治疗
函诊治疗
其他情况:
说 明:1、()用√表示。
2、其他用文字表示。
3、上表须配合近一个月内的双肾B超;一周内的血生化全项,血常规,尿常规,等相关
检验报告。
患者或家属签字:
年
月
日
健康信息:
既往诊断治疗经过
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