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症状及近期检验结果:
 脉    率: 次/分  血压: / mmHg  体温:
 水肿情况 眼睑 周身 下肢 胸水 腹水
 患病时间:  24小时排尿量:  毫升  夜尿:  
 饮食状况:  好 一般   大便次数:  次/天
 胸闷憋气  腰    痛  头晕耳鸣
 恶心呕吐  乏    力  怕冷、怕热
生化检验:
日期 日期
项目 结果 参者值 项目 结果 参者值
转氨酶GPT u/L u/L 甘油三脂TG mmol/L mmol/L
总蛋白TP g/L g/L 血肌酐Cr umol/L umol/L
白蛋白A g/L g/L   mg% mg%
球蛋白G g/L g/L 血尿酸UA umol/L umol/L
日期   其它
项目 结果 参者值 A/G   钾K 
胆固醇CHO mmol/L mmol/L 钠Na  氯Cl
尿素氮BUN mmol/L mmol/L 磷P   钙Ca
  mg% mg% 二氧化碳结合力 mmol/L
血糖GLU mmol/L mmol/L  
 口干口苦  胃脘胀满  皮肤瘙痒
血常规:
血色素HGB g/L;红细胞RBC ×109;白细胞WBC ×1012
尿常规:
蛋白尿PRO  
镜检:
RBC /H  
尿糖GLU WBC /H
潜血BLO 颗粒管型 /H  
其他:
 其他症状
 是否透析 :
 
  透析后尿量 :  
 曾患何病
 治疗情况
药物过敏史:
 就诊方式 :
  门诊治疗 函诊治疗
 其他情况:
 说    明:1、()用√表示。
           2、其他用文字表示。
           3、上表须配合近一个月内的双肾B超;一周内的血生化全项,血常规,尿常规,等相关
         检验报告。
         
         
 
  患者或家属签字:
 
 

健康信息:
既往诊断治疗经过
向专家咨询问题
   
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